На жаль… В амбулаторних або догоспітальних умовах протокол BLUE цілком обґрунтовано можна вважати ультразвуковою псевдодіагностикою, яка потенційно створює загрозу для життя пацієнтів. Йдеться не про пневмонію, астму чи ХОЗЛ, а про тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА).
Варто пам’ятати, що у 60–80% смертельних випадків ТЕЛА, діагноз встановлюється лише під час розтину, а сама ТЕЛА виявляється у 5–10% усіх аутопсій. У 2019 році American Journal of Emergency Medicine опублікував результати дослідження щодо використання BLUE в умовах відділення невідкладної допомоги. У цьому дослідженні 383 послідовних пацієнтів із задишкою були обстежені 5 лікарями невідкладної медицини — експертами з POCUS; чутливість протоколу щодо ТЕЛА становила 46,2%.
Будьмо відвертими: як у цьому дослідженні, так і в оригінальному дослідженні BLUE, усі сканування виконували фахівці. Таким рівнем підготовки не володіє більшість користувачів POCUS як у стаціонарі так і в догоспітальних умовах. Відповідно, у реальній клінічній практиці слід очікувати, що пересічний користувач POCUS досягне чутливості на рівні 30–40%. Хтось із вас готовий пропускати настільки велику кількість випадків ТЕЛА?
Проблема в тому, що BLUE порушує один із базових принципів POCUS. На фоні BLUE формується покроковий алгоритм виключення діагнозів, тоді як POCUS має використовуватися для підтвердження візуалізованої патології. Що стосується ТЕЛА, BLUE відкидає цей діагноз лише на підставі відсутності тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. З позиції невідкладної медицини це є принципово хибною логікою. Усі ми знаємо, що тромб може локалізуватися у венах верхніх кінцівок, перебувати «в транзиті», або вже бути фіксованим у легеневому судинному руслі — як з ознаками гемодинамічних порушень, так і без них.
Також не слід забувати, що клінічно значуща ТЕЛА у пацієнта ВАІТ, який перебуває під постійним моніторингом і проходить численні додаткові обстеження — це зовсім інша ситуація, ніж в амбулаторних або догоспітальних умовах. Якщо в інтенсивної терапії навіть незначні клінічні зміни з великою ймовірністю будуть виявлені, то цього не можна очікувати ані вдома, ані на лікарняному паркінгу.
- 🚨 Розроблений 20 років тому відомим французьким лікарем інтенсивної терапії – Даніелем Ліхтенштейном.
- 🚨 Базується на 4-річному дослідженні за участю 260 дорослих, госпіталізованих в інтенсивної терапії, з підтвердженим діагнозом гострої дихальної недостатності.
- 🚨 Провідні дослідники, тобто експерти POCUS легень, Ліхтенштейн і Мезьєр, особисто виконували всі обстеження.
- 🚨 Вивчали застосування POCUS для діагностики пневмонії, загострення астми або ХОЗЛ, ТЕЛА, набряку легень чи пневмотораксу.
- 🚨 Навіть у руках обох провідних дослідників, BLUE не є достатньо чутливим для більшості досліджуваних діагнозів.
- 🚨 Специфічність BLUE є високою, однак такою ж є й передтестова ймовірність у госпіталізованих в інтенсивної терапії з підтвердженою гострою дихальною недостатністю. Це не стосується пацієнтів в амбулаторних або догоспітальних умовах, де «задишка» може, зокрема, бути проявом панічної атаки.
- 🚨 Не слід забувати, що у відділенні інтенсивної терапії пацієнти перебувають під постійним моніторингом. Навіть якщо первинний діагноз є помилковим, ми отримаємо додаткову клінічну інформацію у разі погіршення їхнього стану. В амбулаторному або догоспітальному середовищі такого безпекового механізму не існує.
Коли йдеться про пацієнтів із дихальною недостатністю та/або гемодинамічною нестабільністю, оптимальним є мультиорганний підхід до їхнього ультразвукового обстеження. За наявності потенційно загрозливої для життя патології щонайменше слід обстежити серце, нижню порожнисту вену (НПВ) та легені. Після цього — аорту, глибокі вени та будь-які інші анатомічні ділянки відповідно до клінічних показань.
Просто подивіться самі, як важливим це може стати для ваших пацієнтів:
Як каже доктор Хаус: «усі брешуть» — дехто зовсім не навмисно, а дехто цілком свідомо. За таких умов неважко потрапити у серйозну клінічну халепу — чи то через добрі наміри дослідників, чи то їхні цинічні спроби досягти слави та успіху.
Щиро хочеться вберегти наших пацієнтів від пасток людського егоцентризму. Сподіваюсь, що разом ми зможемо здобути цю перемогу 💙💛.
К. Г.
УКРАЇНСЬКІ КАЖАНИ 
Залишити коментар