ГЕМОДИНАМІКА БАЗА

Буду з вами відверта! У медичному університеті з фізіологією в мене було, м’яко кажучи, не дуже! Анатомія давалася легко — я ж могла все це побачити! А от усі ці складні концепції фізіології, а згодом і патофізіології, просто зводили мене з розуму. Ні, я ніколи не вважала це якимось таємним знанням — адже це доказова наука! Я просто болісно усвідомлювала, що недостатньо добре її розумію.

А потім я закохалася в POCUS. Це була любов з першого погляду — за допомогою ультразвуку я буквально змогла побачити (пато)фізіологію!

У гемодинаміці це взагалі безцінно. Особливо коли перед тобою НЕСТАБІЛЬНИЙ ПАЦІЄНТ і треба швидко зрозуміти суть проблеми. Бо іноді достатньо одного неправильного рішення, щоб значно погіршити ситуацію, а виправити наслідки може виявитися майже неможливо. Тому дуже хочеться мати перед очима візуальне підтвердження того, що насправді відбувається. І POCUS дає нам саме це!

Тож нижче — вибірка матеріалів з основ гемодинамічної оцінки за допомогою POCUS. Це лише частина великого пазла — аж ніяк не повний туторіал!

[1] Почнемо з простої аналогії між гемодинамікою людини та гідравлічною системою. Звісно, вона не пояснює всіх тонкощів і не охоплює всіх можливих ситуацій, але як відправна точка для оцінки більшості нестабільних пацієнтів — працює чудово!
[2] Далі — зображення та відео серця, НПВ і легень/плеври з поясненнями. Разом ці три компоненти складають наш TRIPLE SCAN (ПОТРІЙНИЙ СКАН) і дають базове розуміння гемодинаміки пацієнта. Вони також допомагають розібратися, що може стояти за нестабільністю — і в якому напрямку шукати рішення.
[3] Під час наших очних курсів та онлайн-занять на основі клінічних кейсів ми навчимося використовувати цей підхід для інтерпретації та прийняття клінічних рішень у реальних ситуаціях. А поки що нехай ці матеріали будуть вашою шпаргалкою — як має виглядати НОРМА.

Цей підхід — хороша відправна точка для будь-якого клініциста, незалежно від спеціальності. Із набуттям компетентності можна додавати дедалі поглибленіші концепції, розширюючи свій клінічний арсенал. І, звісно, за потреби доведеться сканувати й інші органи та анатомічні ділянки.

Кожне зображення можна відкрити окремо, щоб збільшити його розмір і покращити якість. Просто натисніть на зображення, і воно відкриється на окремій сторінці.

ГІДРАВЛІКА ЖИТТЯ

Як уже згадувалося в КОНЦЕПЦІЇ POCUS, найбільша цінність ультразвуку в руках клініциста — це можливість знаходити відповіді на важливі питання щодо стану пацієнта та приймати обґрунтовані рішення безпосередньо на місці надання допомоги.

Коли перед тобою гемодинамічно нестабільний пацієнт, ситуація іноді може просто приголомшувати. Але з POCUS часто вдається досить швидко розкласти все по поличках. Зрештою, все зводиться до одного: знайти, що саме тут несправне у нашій ГІДРАВЛІЦІ ЖИТТЯ!

Провести аналогію між гемодинамікою людини та гідравлічною системою можна по-різному. Але на практиці мені найбільше допомагає ось така проста схема:

НАСОС (PUMP) — тут усе просто: це СЕРЦЕ. Думаю, особливих пояснень не потрібно!
ТРУБИ (PIPES) — повертають об’єм до нашого НАСОСА. Насамперед це ВЕНОЗНА СИСТЕМА, а НПВ тут слугує одним із доступних для POCUS вікон, через яке ми можемо за нею спостерігати.
РЕЗЕРВУАР (TANK) — це загальний об’єм рідини в організмі та те, як вона розподілена. Просканувати ультразвуком увесь наш «резервуар» ми, звісно, не можемо. Але ЛЕГЕНІ ТА ПЛЕВРАЛЬНІ ПОРОЖНИНИ дають нам зручне вікно для пошуку патологічного накопичення та перерозподілу рідини. І, звісно, накопичуватися вона може далеко не лише там.

Важливо підкреслити один фізіологічний нюанс: НПВ ≠ венозна система, а легені ≠ резервуар. Це лише наші POCUS-вікна — через них ми бачимо окремі частини гідравлічної системи та наслідки того, що в ній відбувається.

Адже плеторична НПВ ще зовсім не означає, що у вашого пацієнта надлишок об’єму. Так само набряк легень ≠ перевантаження об’ємом. Серед інших причин він може бути просто наслідком проблеми з насосом і патологічного перерозподілу об’єму. Тому клінічний контекст — ключовий!

Зрештою, все зводиться до одного — кров має рухатися вперед і забезпечувати адекватну перфузію органів. Тож нам потрібно трохи краще розібратися з ударним об’ємом. Якщо дуже спростити, він залежить від тонкого балансу між переднавантаженням, насосною функцією серця та післянавантаженням. Тобто — скільки крові повертається до серця, наскільки ефективно серце здатне проштовхнути її вперед, долаючи опір, і чи не призводять проблеми з цим процесом до підвищення тиску та застою рідини там, де їй не місце — наприклад, у легенях.

Для прикладу візьмімо кардіогенний набряк легень, де насос працює неефективно:

Він не може ефективно виштовхувати кров проти опору та/або впоратися з об’ємом, який до нього повертається;
Тиск зростає в легеневому кровообігу, виштовхуючи рідину із судинного русла в тканину легень.

Тобто рідина ПЕРЕРОЗПОДІЛИЛАСЯ в легені. Але це ЗОВСІМ НЕ ОЗНАЧАЄ, що в організмі її загалом забагато. Ба більше — пацієнт із гострим набряком легень може одночасно мати дефіцит внутрішньосудинного об’єму. Рідини не обов’язково забагато — вона просто опинилася не там, де треба.

Тому мета лікування — відновити сприятливий розподіл тиску та рідини, а не обов’язково вивести рідину з організму.

Тож раз і назавжди: набряк легень ≠ автоматичне показання до діуретиків.

Наостанок — але точно не за значенням — поговорімо про об’єми. Бо саме тут поняття дуже часто плутають між собою — і в результаті ставлять неправильні клінічні питання.

Я вже бачу, як ви насупилися! Давайте розбиратися:

ЗАГАЛЬНИЙ ОБ’ЄМ РІДИНИ В ОРГАНІЗМІ — СКІЛЬКИ Ж В НАС РІДИНИ?

Ну… чимало! Приблизно 60% нашого тіла — це рідина. Але вся ця рідина розподілена по різних компартментах — усередині клітин, між клітинами та в кровоносних судинах. І ось перший важливий момент: якщо рідина Є, це ще не означає, що вона ТАМ, ДЕ НАМ ТРЕБА!

Уявіть пацієнта з вираженими набряками ніг і животом, повним асциту. Очевидно, що рідини в цьому організмі аж ніяк не бракує! І водночас об’єм у судинному руслі може бути недостатнім.

ВНУТРІШНЬОСУДИННИЙ ОБ’ЄМ — СКІЛЬКИ РІДИНИ В «ТРУБАХ»?

Тепер нас цікавить рідина всередині судинного русла. І це важливе розмежування, бо рідина має неприємну звичку переміщуватися туди, куди її ніхто не запрошував.

Згадаймо набряк легень. Рідина, яка мала б залишатися в судинному руслі, раптом опиняється в тканині легень. Чи означає це автоматично, що загалом у пацієнта забагато рідини? Відповідь ви вже знаєте — АЖ НІЯК!

ВЕНОЗНЕ ПОВЕРНЕННЯ — ТУТ УЖЕ ЙДЕТЬСЯ ПРО ДИНАМІКУ РІДИНИ

І ось ще один сюрприз: венозне повернення — це НЕ об’єм. Це ПОТІК! Ідеться про кількість крові, яка повертається до правих відділів серця за певний проміжок часу. Достатній об’єм крові в наших «трубах», звісно, допомагає. Але тут у гру вступають градієнти тиску, судинний тонус та внутрішньогрудний тиск. Тому два пацієнти можуть мати абсолютно однаковий внутрішньосудинний об’єм, але зовсім різне венозне повернення.

Візьмімо здорового пацієнта і пацієнта з напруженим пневмотораксом. В обох може бути тих самих 5 літрів крові в судинному руслі. Але при напруженому пневмотораксі внутрішньогрудний тиск зростає і стискає великі судини, тому до серця повертається зовсім мало крові. І ось так він і вбиває!

ПЕРЕДНАВАНТАЖЕННЯ — ЩО ЗРЕШТОЮ ОТРИМУЄ НАШ НАСОС?

Нарешті ми дійшли до ПЕРЕДНАВАНТАЖЕННЯ. І це не те саме, що об’єм!Подумайте про це так: кров повернулася до серця, але шлуночок ще має її прийняти та наповнитися. Наскільки міокард розтягується внаслідок цього наповнення наприкінці діастоли — це і є переднавантаження.

І ось що важливо: той самий об’єм крові один шлуночок може прийняти абсолютно спокійно, а для іншого його буде ЗАБАГАТО! Податливий шлуночок легко вмістить цей об’єм без значного підвищення тиску наповнення. А ригідний? Не дуже! Той самий об’єм — а тиск може різко зрости. І якщо через це зростає тиск у легеневому кровообігу… Ось вам знову набряк легень!

Тож…

Насос не може скорочуватися → можна «потонути».
Насос не може розслабитися → теж можна «потонути».

А ТЕПЕР — ДО КЛІНІЧНИХ РІШЕНЬ. Усю цю фізіологію можна зробити значно практичнішою, якщо поставити собі лише чотири прості питання:

Скільки рідини ми вже маємо? → Статус об’єму
Чи ця рідина там, де їй місце? → Розподіл об’єму
Чи дасть додаткова рідина бажаний ефект? → Реактивність на додатковий об’єм
Чи можемо ми дати більше рідини, не нашкодивши? → Переносимість додаткового об’єму

Ось вам і вся ГІДРАВЛІКА ЖИТТЯ!

Все ще здається трохи складним? Як вже згадувалось – це НЕ туторіал, а лише ваша шпаргалка. А як зібрати всі ці шматочки пазла докупи та використовувати POCUS для гемодинамічної оцінки й прийняття клінічних рішень — ми навчимо вас на наших заняттях. І дуже скоро ви самі побачите, як зображення на екрані допомагає краще зрозуміти, що відбувається з пацієнтом, та приймати більш обґрунтовані рішення щодо лікування саме тоді, коли це найважливіше.

СЕРЦЕ — НПВ — ЛЕГЕНІ/ПЛЕВРА

Далі — зображення та відео серця, НПВ і легень/плеври з поясненнями. Деякі з них, звісно, вже будуть вам знайомі — ви бачили їх у матеріалах з основ eFAST.

Але тут є одна важлива відмінність! Для візуалізації серця ми перейшли на кардіологічну конвенцію. Маркер на екрані розташований з протилежного боку порівняно зі стандартною конвенцією POCUS, і орієнтація маркера датчика теж змінюється на протилежну. Тож одна зміна компенсує іншу, і зображення, яке ви зрештою бачите на екрані, виглядає практично так само. Зручно, правда?

І ще кілька практичних моментів:

Порядок проєкцій не має значення. Починайте з того, що найбільше відповідає клінічній ситуації — або з того вікна, яке можете отримати найшвидше.
Не всі проекції виходять? Не біда! Кардіологи недарма кладуть пацієнта на лівий бік — так сканувати серце значно легше. Але нестабільного пацієнта — хворого чи травмованого — далеко не завжди можна так просто повернути на бік.
Скануйте те, що вдасться, відповідайте на найважливіші клінічні питання — і рухайтеся далі!
Пам’ятайте про вплив дихання! При самостійному диханні вдих створює негативний внутрішньогрудний тиск. При вентиляції з позитивним тиском змінюється внутрішньогрудна гемодинаміка — а разом із нею венозне повернення та те, що ви бачите на POCUS.