УКРАЇНСЬКІ КАЖАНИ

Абревіатура POCUS розшифровується як Point-of-Care Ultrasound. Вона позначає концепцію використання ультразвуку лікарями, медсестрами чи медиками безпосередньо в місці надання допомоги пораненим та хворим. Датчик тут є своєрідним «ліхтариком», який показує Вам пацієнта зсередини та полегшує прийняття рішень у будь-яких (до)госпітальних умовах, включно з ресурсно-обмеженими та військовими середовищами.

Існує багато різноманітних дефініцій POCUS, і в мене також є своя:

Це «рятувальний міст життя» між думкою, що ми впізнали й зрозуміли проблему нашого пацієнта, та її визначенням на основі очевидних доказів.

POCUS є синонімом «приліжкового» або клінічного УЗД. Тільки не плутайте з «фокус-покус» 😁 Це не магічна формула, а компетентність у POCUS починається з якісного навчання.

Люди часто називають POCUS «протоколом» 🙄 або вважають, що POCUS та eFAST — це синоніми. Ні в якому разі!

POCUS — це повноцінна концепція використання ультразвуку в місці надання допомоги, і вона є значно ширшим поняттям, ніж будь-який окремий протокол. Варто зауважити, що багато POCUS-протоколів входять під «парасольку» POCUS-концепції.

Ці протоколи (наприклад, eFAST, RUSH, FEEL, BLUE) створені для стандартизації. Вони підказують, які позиції оглядати, у якій послідовності, які ключові ознаки шукати та як швидко й ефективно інтерпретувати знайдене у конкретних клінічних ситуаціях.

Порада: протоколи корисні на етапі навчання POCUS, але жоден алгоритм не замінить ґрунтовних знань, клінічного мислення та логіки у медицині. Пам’ятайте мантру: протоколи чудові для королів і дипломатів — але в медицині вони можуть вас дуже підвести 😁.

Мета POCUS — відповісти на конкретні клінічні запитання, наприклад:
«Чи є у мого пацієнта вільна рідина в черевній порожнині?» або
«Чи систолічна функція лівого шлуночка є в межах норми?».

Тому POCUS:

• виконується швидко та фокусовано;
• застосовується за наявності конкретних показань (запитань);
• передбачає пошук обмеженої кількості ключових ознак (відповідей);
• безпосередньо впливає на клінічні рішення щодо пацієнта перед нами.

Особливо в умовах невідкладних станів і критичних сценаріїв це перетворює нашу роботу на прецизійно виконану місію. Згодом ви навчитеся інтуїтивно зосереджувати погляд саме на тій частині зображення, яка дасть потрібну відповідь. Адже завдання полягає не в тому, щоб описати все, що видно на екрані.

Ваш фокусований висновок має містити клінічне запитання та ультразвукову відповідь. Звісно, ви можете пропустити, скажімо, невелику пухлину — але за це ви не відповідатимете. Знайте: у світі вже були випадки, коли лікарів звинувачували не у хибній інтерпретації, а у непроведенні POCUS тоді, коли це було показаним. А якщо ви випадково виявите щось очевидне — просто скеруйте пацієнта на розширену діагностику до фахівця.

Правило POCUS №1: встановлюй — не виключай.

• Завдяки чутливим тестам можна виключати діагнози.
• За допомогою специфічних — можна їх встановлювати.

POCUS зазвичай є дуже специфічним. У термінах доказової медицини це означає: якщо ви бачите патологію, то це, найімовірніше, саме вона (а не щось інше) — встановлюйте діагноз. Проте POCUS не завжди має достатню чутливість. Якщо ви не бачите патологію, це ще не означає, що її немає. На щастя, у більшості випадків, якщо патологія є клінічно значущою — тобто впливає на стан пацієнта — ви її, швидше за все, побачите. А в разі сумнівів можна виконати серійні POCUS-скани.

Приклад: Якщо ви бачите вільну рідину у плевральній порожнині — встановлюйте діагноз. Але не виключайте його, якщо рідини не побачили. Невеликі об’єми плевральної рідини можуть бути пропущені на УЗД. Тепер уявіть собі нестабільного пораненого, у якого ви пропустили 10 мл гемотораксу. Очевидно, що такий мінімальний об’єм не мав жодного клінічного значення і не був причиною гемодинамічної нестабільності пацієнта.

Існує чимало досліджень, які демонструють переваги POCUS над клінічним оглядом. Одне з моїх улюблених — дослідження Kobal та ін., де порівнювали студентів медичного факультету з досвідченими кардіологами. Після лише 18 годин навчання POCUS серця студенти, озброєні портативним УЗ-апаратом, «перемогли» кардіологів зі стетоскопами. Наприклад, у пацієнтів із діастолічним шумом:

• студенти правильно визначили патологію у 75% випадків,
• кардіологи — лише у 16%!

А якщо цього здається замало — погляньте на точність вислуховування дихальних шумів у рухомій 🚑. За даними Brown та ін., ви будете праві приблизно у 50% випадків 🙄. Тобто як кидок монети? Серйозно! Ми всі повинні використовувати POCUS, особливо в шумному середовищі. Якщо хтось ніколи не працював у машинах швидкої, не літав гелікоптерами чи не надавав допомогу в бойових умовах — важко навіть уявити, наскільки непридатним може бути стетоскоп. Тож забудьмо, будь ласка, цей смішний аргумент про «створення тихішого простору».

POCUS не є ідеальним, але коли йдеться про будь-яку проблему, яка може серйозно зашкодити чи навіть убити Вашого пацієнта «протягом наступних 5 хвилин», POCUS має суттєву перевагу над клінічним оглядом.

Компетентність важлива тому, що будь-яка навичка, засвоєна недостатньо добре, може зашкодити пацієнтам. Як і все в медицині, POCUS потребує цілеспрямованого навчання та практики.

Damewood та ін. визначають «компетентного користувача POCUS» як того, хто:

• знає показання та розуміє, які точки слід обстежити у конкретній клінічній ситуації;
• уміє отримати технічно коректні зображення у стандартизований спосіб;
• здатен коректно інтерпретувати побачене;
• правильно застосовує результати інтерпретації для прийняття клінічних рішень щодо конкретного пацієнта.

Отримати правильне зображення не так уже й складно. Robertson та ін. показали, що приблизно 20 хвилин достатньо, щоб навчити не-лікарів отримувати клінічно корисні зображення за телемедичного супроводу.

Відрізнити норму від патології теж неважко — якщо Ви бачили достатньо нормальних УЗ-сканів, Ви обов’язково помітите очевидно патологічні зміни.

Найскладніша частина — навчити, що робити з отриманою інформацією: щодо конкретного пацієнта, у певному середовищі та в конкретній клінічній ситуації. Багато чинників — анамнез, загальний стан, умови надання допомоги — можуть впливати на клінічні рішення, навіть якщо ультразвукові знахідки ті самі.

Перш за все, це процес клінічної інтеграції. Ми поєднуємо дані анамнезу, фізикального огляду та POCUS-знахідок. Якщо доступні — додаємо результати лабораторних досліджень чи інших обстежень. У ресурс-обмежених, суворих або воєнних умовах, а також у масових випадках, додається ще один рівень — оперативної інтеграції. Може статися так, що тактична загроза або логістичні обмеження переважать суто клінічні міркування.

На війні люди отримують поранення й хворіють. І кожен пацієнт переживає свої проблеми по-різному: один тихенько страждає від серйозного поранення 😔, а інший наполегливо скаржиться на запор 🙄. У стандартному розумінні, лікарі несуть відповідальність щодо кожного індивідуального пацієнта, але війна змінює правила навіть тут. У військовому середовищі потрібно думати не лише про одного конкретного хворого, а й про бойову спроможність усієї групи військовослужбовців.

Особливо на догоспітальному етапі нам потрібні об’єктивні інструменти, які допомагають приймати такі «клінічно-оперативні» рішення. З одного боку, ми не можемо рекомендувати тижневий відпочинок трьом бійцям із запорами, якщо вони зараз на передовій. З іншого — ми не маємо права допускати до служби на фронті людину зі значною серцевою недостатністю, навіть якщо вона дуже хоче воювати. У такої людини миттєво може статися наприклад аритмія, що становитиме загрозу не лише для нього, а й для його побратимів. Завдяки POCUS ми набагато ефективніше вирішуємо, кого можна лікувати амбулаторно, а кого потрібно направити до стаціонару.

Обстеження POCUS є:

• об’єктивним;
• повторюваним;
• дуже специфічним і достатньо чутливим;
• швидким;
• неінвазивним.

Науково обґрунтована відповідь: Однозначно ні! 😎

Jang та ін. дослідили процес навчання eFAST. Лікарі невідкладної допомоги отримали 6 годин теорії та 4 години практики. Кожен виконав щонайменше 3 eFAST під час курсу, а потім — ще значно більше на пацієнтах, отримуючи зворотний зв’язок щодо кожного eFAST-скану від менторів.

Що побачили?

• Перші 10 eFASTів на реальних пацієнтах — до 50% мали технічні помилки або/і неправильну інтерпретацію.
• Частка неякісних сканів знизилася до 5% після приблизно 70 досліджень.

Інтервальне навчання + ментор = критично важливо.

Якщо після одного курсу ви почуваєтеся «супер-експертом» — памʼятайте, що це ще не пік Mount Everest. Назва тієї вершини — інша 😉.

• Щонайменше один практичний курс, щоб опанувати правильні технічні навички. Але пам’ятайте: це лише відправна точка на вашому шляху до POCUS-компетентності.
• Скануйте пацієнтів — скануйте колег — вдосконалюйте техніку! Дорогі УЗ-симулятори тут не потрібні. Незалежно від того, чи має пацієнт якусь патологію, технічний підхід залишається однаковим.
• Патологію можна вивчати на клінічних випадках, навіть онлайн — це питання розпізнавання патернів.
• Знайдіть POCUS-ментора, який переглядатиме Ваші зображення та даватиме фідбек (навіть дистанційно).
• Якщо у вас немає доступу до ментора, намагайтеся відстежувати подальший перебіг у Ваших пацієнтів. Яким був їхній результат? Остаточний діагноз? Чи проходили вони розширену діагностику або операцію? Уся ця інформація, зіставлена з Вашими початковими висновками на основі POCUS, допоможе Вам просуватися вперед у розвитку компетентності.
• Продовжуйте навчатися. В інтернеті доступно багато безплатних ресурсів, особливо англійською мовою. Подивіться тут або тут — там є безплатні електронні книги та сайти з відкритим доступом.
• І зовсім недостатньо вивчити «три протоколи», наприклад FEEL, eFAST і BLUE, щоб безпечно та ефективно застосовувати POCUS у клінічній практиці. Невибіркове використання POCUS-протоколів без урахування клінічного контексту може призвести до катастрофічних діагностичних помилок.

Безумовно, так! Існує чимало доказів (МЗД), що телемедичний супровід може бути використаний для того, щоб:

• навчати технічних навичок POCUS;
• навчати інтерпретації POCUS-зображень;
• допомагати з клінічною інтерпретацією POCUS-знахідок;
• здійснювати супровід у реальному часі під час отримання зображень.

Деякі УЗ-пристрої мають спеціальне програмне забезпечення для всього зазначеного вище. Проте навіть звичайні знімки або відеозапис екрана вашого УЗ-апарата, зроблені на смартфон, і надсилання цих матеріалів через будь-який месенджер можуть забезпечити цілком змістовний супровід — як освітній, так і клінічний. Адже існує лише обмежена кількість критичних знахідок, які потрібно вміти інтерпретувати негайно.